25日，福州消防支队救火员张伟杰在灭火中因建筑倾圮牺牲。

救火员平安再度激发公家存眷。本文为原武警学院连旦军传授颁发在《现代职业平安》上的同名文章概要，但愿对大师有所开导。

1侥幸出险事务的寄义

侥幸出险事务来历自英文“near miss”。在国外职业平安与健康治理范畴，near miss与变乱为并列关系，常常被界说为没有造成现实的财富破坏和人身危险，但假如时候或位置稍有转变，则极可能发生严重后果的事务。

2研究救火员侥幸出险事务的理论根据和意义

（一）研究根据

侥幸出险事务固然没有造成变乱，但其产生进程和可能酿成的损掉与真实变乱是一样的。由变乱致因因果链理论可知，救火员伤亡变乱的产生年夜都很是复杂，1起变乱有多是由10个以上事务致使；具体阐发变乱凡是会揭露出3个条理的缘由：底子缘由、直接缘由和间接缘由。因为消防应急救济所面对的“物的不平安状况”的复杂性，研究救火员侥幸出险事务应当偏重在消防人员方面的身分，也就是说存眷报酬掉误致因理论中的四个要素为：不平安行动、不平安行动的先决状况、不平安的治理体例、组织行动所酿成的影响。

救火员属在极易发生不平安行动（特别是掉误和背反法式）的人群。在小我层面上，不平安行动发生的首要缘由是异常心理进程，如留意力不集中、念头不足、冒失等。在系统层面上，报酬掉误理论认为掉误是人类行动固有的一个构成成份，是人城市出错。将人类行动的掉误看做成果，而非原由，在这个根本上，便可以认为掉误始在“上游的”系统身分，即救济现场或练习场上频频产生的掉误困局，其实年夜都是由消防组织的治理法式所激发。

准确的思绪应当是：救火员也是正常人，掉误是难以免的，是以在研究变乱链的进程中，除探讨救火员自己的小我身分，也应同时探讨为何全部救济系统或练习系统会允许、或说没有承接得住救火员小我的掉误，从而改良和提高系统的功能。

不平安行动凡是触及消防组织内根基单元（如战役班或灭火作战步履组）的各项不平安行动，包罗两个方面：背反，即救火员成心疏忽、不遵守最好步履方式、尺度操作规程或步履指南；掉误，即缺少技术、缺少教育或培训、决议计划掉误、理解或感知毛病。

（二）感化和意义

对救火员侥幸出险事务进行研究的意义和感化表现在三个方面：

一是正确反应变乱缘由。当消防人员履职进程中产生了侥幸出险事务，按照变乱致因理论对这类事务进行研究和阐发，能帮忙我们进一步熟悉致使真实救火员伤亡变乱的缘由种别，正确肯定事务进程和相干事实。

二是构成教育培训资料。对救火员侥幸出险事务的研究，需要经由过程阐发以往年夜量事务案例，肯定分歧种别变乱缘由之间、缘由和变乱间的逻辑关系，明白可能会对救火员造成危险的各类行动模式。

三是事务基数较年夜，能反应事务趋向。海因里希法例认为产生严重危险变乱、稍微危险变乱和无危险事务几率的一般纪律为1:29:300。据美国职业保健研究所的统计数据，在工作进程中，平均15,000个可以不雅察到的报酬掉误行动中，会造成300起侥幸出险事务，会造成15起较年夜的变乱，终究在这些数据根本上会造成1起严重变乱。

3近况和问题

公安部消防局在2005年出台了《公安消防军队平安工作划定》，对消防人员平安变乱的陈述与统计做出了比力明白的划定。但侥幸出险事务不会造成直接的负面影响，所以在现场年夜部门被疏忽，在现实工作中也少有利用和实践。

这些问题需要依托提高平安文化和平安带领力来解决。事实也证实，对更加重视平安事项的航空、医疗等行业，设置并落实了未遂事务陈述系统使他们削减了掉误或具有较低员工伤亡率。

美国消防行业在这方面供给了一个较好的示范。他们自2004年起，为遏制救火员伤亡变乱频发的势头，从带领、治理、小我责任心等各方面，倡议一种正视平安的新消防文化，要求对任何造成救火员灭亡、受伤、或侥幸出险的事务进行完全查询拜访。在如许的年夜情况下，美国一些消防组织结合起来，对救火员侥幸出险事务进行了比力系统的研究，终究在已有的国度火警变乱陈述系统以外，设立了“救火员侥幸出险信息陈述系统”，该系统具有本钱低、多方受益、投入回报年夜等长处，现已在全美年夜大都消防部分获得普遍利用。

4对策和建议

（一）存眷救火员侥幸出险事务的所有方面。应经由过程访谈、查询拜访问卷、设立必然数目的由救火员构成的核心小组等体例，从多角度来肯定侥幸出险变乱的研究内容和情势。

（二）年夜幅增添与侥幸出险事务相干的教育。应借此提高救火员小我所具有的技术种类，授与救火员对不平安行动进行确认和陈述的权力；消防局应存眷从这些事务中所取得的经验教训，而不再持一种江南体育赏罚求全谴责的立场；行业层面上，消防教育和培训机构、消防人员天资尺度、消防产物制造商遍及重视操纵侥幸出险事务研究或查询拜访的数据。

（三）成立得当的侥幸出险事务经验分享机制。使消防局之间对同享此类变乱逐步告竣共鸣并占有道德上的制高点，为救火员和应急治理人员供给进修来自全国各地同业经验和信息的机遇。

（四）成立合适国情的、在全国规模内合用的救火员侥幸出险信息陈述系统，鼓动勉励救火员介入、提交相干事务信息，促使所有消防局将其作为平安工作运行中必不成少的一环。

（五）成立基在云数据手艺的事务信息处置系统，该系统能降服陪伴庇护原则所发生的信息搜集、分享路子的限制，答应各消防总队或支队处置和阐发辖区规模内的、包罗救火员侥幸出险事务在内的一系列风险治理事务，实现信息在处所和国度两级之间、和侥幸出险事务信息处置与各消防部分原有档案工作之间的无缝跟尾。

对救火员侥幸出险事务进行研究，是对产生救火员伤亡变乱的有用防控，可告竣全方位地帮忙消防人员、消防部分、消防相干行业习得常识、提高技术、增进平安不雅念的目标，会给救火员平安工作带来发生庞大转变的机遇。

看全文请移步《现代职业平安》2019.11期，本文经该刊和作者授权发布。

来历：靠山屯闲话